Voorzijde : Blad b.l. 2000 [in potlood], blad o.l. Le Blanc No 4 [in inkt], blad o.l. Lodewijk XIV ontvangt Jacobus de 2 tot St. Germain [in potlood], blad o.r. Romijn de Hoogh [in inkt], blad o.r. 37 [in potlood], drager m.r. 221. [gedrukt op een etiket 2 x 2,8 cm. met postzegelvertanding], drager o.l. 114 [in inkt], blad o.l. 12 in inkt, doorgestreept], drager o.m. 442 [in inkt], drager o.r. Proefdruk [in inkt]. Achterzijde : Blad o.r. A. VerHuell [stempel in inkt], drager b.l. 221 [in potlood], drager b.r. 202 [in potlood, doorgestreept], drager b.r. 220 [in potlood, doorgestreept]